【摘要】大病危害人類健康，往往給患者及其家庭帶來巨大的經(jīng)濟負擔，是各國醫(yī)療保險制度關(guān)注的重點。發(fā)達國家的醫(yī)保模式主要分為四種，分別對應具有代表性的國家，即國家保障主導型模式的英國、社會保險主導型模式的德國、商業(yè)保險主導型模式的美國，以及個人儲蓄主導型模式的新加坡。典型發(fā)達國家大病保險的普遍做法，包括構(gòu)建多層次的大病醫(yī)保體系、設置個人自付費用封頂線，以及關(guān)注困難群體的醫(yī)療保障。同時，吸取典型發(fā)達國家大病保險運行中，政府財政負擔不斷加重、醫(yī)療服務供需矛盾凸顯，以及高消費和不公平問題加劇的教訓。完善我國大病保險制度，要求在宏觀上建立高質(zhì)量的大病醫(yī)保體系，中觀上確保大病保險制度的有效運行，微觀上加強研究制定大病醫(yī)療服務規(guī)范及改革支付方式。

【關(guān)鍵詞】發(fā)達國家 大病保險 醫(yī)療服務規(guī)范

【中圖分類號】F842.6 【文獻標識碼】A

大病嚴重影響人類健康，并造成巨大的經(jīng)濟損失，如何有效降低大病患者的經(jīng)濟風險是世界各國日益關(guān)注的熱點問題。南非是現(xiàn)代保險學意義上重大疾病商業(yè)保險的發(fā)源地。1983年8月6日，南非醫(yī)生馬里優(yōu)斯·伯納德（Dr. Marius Barnard）與南非Crusade人壽保險公司合作，開發(fā)出世界上第一款包含4個病種的重大疾病保險產(chǎn)品，并先后在英國、美國、德國以及東南亞等50多個國家或者地區(qū)迅速推廣①。本文中的大病保險有別于基于病種的重大疾病商業(yè)保險，主要是指內(nèi)嵌于發(fā)達國家醫(yī)療保險制度中的大病保險方式，聚焦于解決大病患者的經(jīng)濟風險問題。發(fā)達國家醫(yī)療保險的發(fā)展較為成熟，在大病保險方面具有豐富的實踐經(jīng)驗。因此，分析典型發(fā)達國家大病保險政策，總結(jié)其在實踐中取得的經(jīng)驗和存在的問題，對完善我國大病保險政策具有借鑒意義。

典型發(fā)達國家大病保險制度設置情況的比較

發(fā)達國家的醫(yī)保模式，主要可分為四種。

國家保障主導型模式。采取該模式的國家主要有英國、澳大利亞、加拿大、芬蘭、瑞典等，其中具有代表性的國家是英國。英國大病醫(yī)保可分為三個層次。第一個層次，國家提供基本免費的醫(yī)療服務。無論大病小病，只要是在規(guī)定的醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，都可以享受近乎免費的醫(yī)療服務，居民無需為大病帶來的經(jīng)濟負擔擔憂。第二個層次，社會醫(yī)療救助制度為困難群體提供“兜底”保護。對于困難群體，英國實施社會醫(yī)療救助政策，在保障這一群體醫(yī)療服務可及性與衛(wèi)生服務公平性的同時，降低了大病醫(yī)療支出的風險。第三個層次，商業(yè)醫(yī)療保險作為補充。重大疾病保險是商業(yè)保險的重要險種，主要有兩種產(chǎn)品，即保障6種—10種基本重大疾病的保險及保障30多種重大疾病的綜合保險。英國保險協(xié)會對重大疾病保險中的幾十種重大疾病制定了統(tǒng)一標準，每年都會發(fā)布《重大疾病保險的最佳實踐聲明》，旨在幫助和保護消費者②。

社會保險主導型模式。采取該模式的國家主要有德國、日本、法國、希臘、荷蘭等，其中具有代表性的國家是德國。德國法定醫(yī)療保險提供的醫(yī)療保障，覆蓋了98%的民眾看病所需的醫(yī)療服務，費用由法定醫(yī)療保險全部支付。民眾只需對某些特殊醫(yī)療服務項目以及門診用藥，分擔比例不高的自付金額。德國的大病保險制度主要體現(xiàn)在設置個人自付費用最高限額上。通常情況下，如果在一年內(nèi)支付的醫(yī)療費用總和超過家庭總收入的2％，那么在當年的剩余時間，如果再需要就醫(yī)、買藥、住院等，個人就不必再支付費用。對于符合制度規(guī)定的慢性病患者，共付額度則會控制在其年收入的1%以內(nèi)，年度醫(yī)療費用開支超過法定限額的部分，由法定醫(yī)療保險全額補償③。此外，政府為社會上的困難群體提供醫(yī)療費用補償及實行稅收減免政策。如對低收入人群、兒童、孕婦實行共付費（參保人按一定比例和保險公司共同承擔費用）免除，對年自付衛(wèi)生保健費用超過600歐元和占年家庭收入一定百分比的家庭給予個人所得稅減免④。

商業(yè)保險主導型模式。具有代表性的國家是美國。美國并沒有單獨的大病保險制度設計，主要通過以商業(yè)健康保險為主的醫(yī)療保險體系來保障。美國商業(yè)健康保險由籌資、報銷標準各異的保險產(chǎn)品組成，通過保險市場的良性競爭，滿足人們不同層次的醫(yī)療保險需求。雖然保險公司可以自由設計健康保險產(chǎn)品，但為了降低投保人的道德風險、自身運營風險和管理成本，一般都規(guī)定共付額、免賠額和最高限額⑤。商業(yè)健康保險通過設定個人醫(yī)療負擔封頂線（為參保者自付醫(yī)療費用設定的最高值，超出部分個人無需再支付）、降低個人自付比等方式為參保人群提供大病保障。另外，各州的法律規(guī)定，保險公司必須提供健康教育和疾病預防服務，目的是提升參保人健康素養(yǎng)，規(guī)避危險因素，降低大病的患病率，進而減輕大病保障負擔。這種機制的設計，既加強了參保人對自身健康負責的意識，又凸顯了健康保險互助共濟的作用。即便參保人群不幸罹患重大疾病，也僅承擔有限的醫(yī)療費用，因病致貧問題并不突出⑥。同時，還將政府對老年人的免費醫(yī)療保障（Medicare）、政府對困難群體的救助（Medicaid）等救助計劃作為補充，為困難群體構(gòu)建醫(yī)療保險的“安全網(wǎng)”。此外，輔之以商業(yè)重大疾病保險，不僅補償大病患者醫(yī)療費用，而且彌補大病患者因無法正常工作而帶來的經(jīng)濟損失⑦。

個人儲蓄主導型模式。具有代表性的國家是新加坡。新加坡在大病醫(yī)保方面有如下特點。首先，建立獨立的大病保險制度。在新加坡醫(yī)療保障體系中，政府建立以保健儲蓄計劃（Medisave）為基礎(chǔ)，健保雙全計劃（Medisave）、保健基金計劃（Medisave）為補充的“3M”計劃。其中，健保雙全計劃也被稱為大病保險計劃，主要是針對大病、大手術(shù)進行保險的一項制度，目的是滿足重病和慢性病患者的大額醫(yī)療費用保障需求。該制度通過合理規(guī)定報銷起點、報銷比例和報銷封頂線等，在較大程度上彌補基本醫(yī)療保險的不足，確保參保者在患重病或長期疾病時能夠應付龐大的醫(yī)藥開支⑧。其次，強調(diào)風險共擔，避免資源浪費。通過規(guī)定自付額以及制定共同保險、索賠限額條款等措施，如患者需自付10%的門診費用，不同收入的患者承擔3%、5%、10%三個不同檔次的住院費用共付比（參保者按該比例與保險公司共同支付）等，有效控制參保者過度或不當?shù)尼t(yī)療行為。最后，實施針對性的醫(yī)療救助，為低收入等困難群體提供專門的保健基金計劃，避免其出現(xiàn)大病支出風險，為醫(yī)療保障托底。同時，建立多層次的大病預防體系，增強醫(yī)療保險體系韌性⑨。

不同類型的醫(yī)保模式，其大病保險具有不同特征。我們從大病保障特征、籌資方式、服務供給、保障待遇、支付方式、運行和監(jiān)管、優(yōu)點和缺點等維度，對典型發(fā)達國家大病保險制度設置情況進行比較，見表1。

典型發(fā)達國家大病保險的普遍舉措

依托基本醫(yī)療保障制度，構(gòu)建多層次的大病醫(yī)保體系。盡管典型發(fā)達國家的醫(yī)保模式不盡相同，但無論是以何種醫(yī)保模式為主導，各國均構(gòu)建起包括政府或社會主導的醫(yī)療保險、商業(yè)醫(yī)療保險與醫(yī)療救助在內(nèi)的多層次大病醫(yī)保體系。滿足大病患者基本醫(yī)療服務需求、個性化的需求以及醫(yī)療救助等多層次需求，這是發(fā)達國家長期實踐的經(jīng)驗，也是未來發(fā)展的總趨勢。

設置個人自付費用封頂線，有效降低大病患者高額的經(jīng)濟負擔。大病保險歸根結(jié)底是為了有效降低高額醫(yī)療費用帶來的經(jīng)濟負擔。一些發(fā)達國家經(jīng)驗表明，設置大病患者個人自付費用封頂線，是解決問題的有效方式，也是通行做法。德國通過設置個人自付費用封頂線有效降低個人承擔的風險。醫(yī)療保險的共付費用被限制在參保人或家庭收入的一定比例以內(nèi)，當出現(xiàn)重大疾病時，超過個人支付限額部分的醫(yī)療費用將由醫(yī)?；疬M行支付，個人則無需承擔。同樣，美國商業(yè)醫(yī)療保險，一旦個人自付費用達到一定金額時，超出部分便由保險公司進行承擔。

關(guān)注困難群體的醫(yī)療保障，為大病患者提供多種形式的醫(yī)療救助。各國普遍將老人、兒童、貧困者等群體作為醫(yī)療保障的重點對象，體現(xiàn)社會公平性。盡管國外醫(yī)療保障的形式多樣，但各國通常會制定相應的甄別機制保護無力承擔醫(yī)療費用的患者。一般是通過人口結(jié)構(gòu)特征、個人或家庭收入、疾病的醫(yī)療費用等確定重點人群，通過醫(yī)療保險籌資和優(yōu)惠的支付政策降低醫(yī)療費用負擔。英國在提供近乎免費的醫(yī)療服務的基礎(chǔ)上，針對支付能力較差的人群，免除個人需繳納的醫(yī)療保險費和自付的費用。德國通過醫(yī)療保險補償政策的傾斜，實現(xiàn)對醫(yī)療負擔較重和收入水平低的群體的大病保障。新加坡除了基本醫(yī)療保險和大病醫(yī)療保險的補償之外，還通過特殊疾病財政補貼、醫(yī)療津貼等多種社會救助形式補貼大病患者。美國對老年人、兒童和貧困者等困難群體設立專門的醫(yī)療保險和救助項目。

典型發(fā)達國家大病保險存在的問題與隱患

醫(yī)療費用快速增長，政府財政負擔不斷加重。各國在提高大病保障水平、努力降低個人醫(yī)療負擔的同時，普遍面臨醫(yī)療費用快速上漲、政府財政難以承受的難題。醫(yī)療費用的增長，一方面是由于老齡化、慢性病和醫(yī)療技術(shù)進步帶來的醫(yī)療服務需求的增加，另一方面源于醫(yī)療保障能力和水平的提升，尤其是對大病造成的高額醫(yī)療費用保障水平的提升。醫(yī)療保障是社會經(jīng)濟發(fā)展的穩(wěn)定器，同時也給政府財政帶來持續(xù)的壓力。2022年美國的衛(wèi)生總費用占其國內(nèi)生產(chǎn)總值的比例為17.3%，經(jīng)濟合作與發(fā)展組織（OECD）成員國也在10%以上。尤其是實行高福利政策的發(fā)達國家，如英國在提供大病保險高報銷比例、甚至免費的同時，給政府財政帶來難以承受的經(jīng)濟負擔，影響到可持續(xù)發(fā)展。“從搖籃到墳墓”的高福利政策正在面臨可持續(xù)挑戰(zhàn)。

公立醫(yī)院服務低效，醫(yī)療服務供需矛盾凸顯。不論何種醫(yī)保模式，發(fā)達國家在大病保險的總體思路和制度設計方面，都是圍繞減少或免除患者個人或家庭的經(jīng)濟負擔、避免災難性衛(wèi)生支出的發(fā)生而進行的。然而，對高福利保障水平的追求，也帶來共性的問題和教訓，即公立醫(yī)院醫(yī)療服務效率下降，醫(yī)療質(zhì)量難以保障，醫(yī)療供需矛盾突出。主要表現(xiàn)為患者就診預約時間過長，醫(yī)務人員工作積極性不高，患者檢查、用藥、治療受限等，直接影響到患者對大病保障的需求和大病保障的整體成效。特別是在以國家保障為主導模式的英國，在實行免費醫(yī)療的同時，也積極探索內(nèi)部市場運行機制，以提升醫(yī)療服務效率。

市場化的商業(yè)保險，高消費和不公平問題加劇。以美國為代表的商業(yè)保險主導的醫(yī)療保險模式，呈現(xiàn)出高技術(shù)、高投入、高消費以及高度市場化的特征。以盈利為目的的商業(yè)醫(yī)療保險，在制度設計方面存在先天不足，主要體現(xiàn)在保險覆蓋不全面和“逆向選擇”。在發(fā)達國家中，美國是唯一沒有建立全民社會醫(yī)療保障體系的國家。盡管醫(yī)療衛(wèi)生投入全球最高，人均衛(wèi)生費用全球最高，醫(yī)療醫(yī)藥科技全球領(lǐng)先，但是2022年美國公民的人均期望壽命為77.5歲，在經(jīng)濟合作與發(fā)展組織中排名靠后。長期以來，美國多次發(fā)起全民醫(yī)保的運動，但在高度市場化的商業(yè)保險主導下，保險體系形成十分復雜的利益關(guān)系，難以在公平性和有效性方面達成共識。因此，美國最高的投入較低的產(chǎn)出、未覆蓋全體國民、醫(yī)療服務可及性不高以及制度缺乏公平性等問題，一直為人所詬病。正如諾貝爾經(jīng)濟學獎獲得者肯尼斯·約瑟夫·阿羅所指出的，“社會很難在兼顧個體成員需求和愿望的前提下做出集體選擇”，并因此陷入著名的“死亡螺旋”：保費螺旋式上升，保障范圍螺旋式下降。

典型發(fā)達國家大病保險實踐經(jīng)驗對完善我國大病保險制度的啟示

宏觀上建立高質(zhì)量的大病醫(yī)保體系。從發(fā)達國家經(jīng)驗看，大多都基于本國的基本醫(yī)療保障制度的框架，從整體視角構(gòu)建多層次的大病醫(yī)保體系。因此，大病保險的發(fā)展思路需要從孤立的、單一的、碎片的保障方式，向全面的、系統(tǒng)的、整合的保障方式轉(zhuǎn)變，特別是在宏觀上需要加強制度整合和頂層設計，從而建立高質(zhì)量的大病醫(yī)保體系。高質(zhì)量主要體現(xiàn)在公平的待遇、充分的保障、可持續(xù)的發(fā)展，可以滿足群眾不同層次醫(yī)療服務需求等方面。大病醫(yī)保體系主要包括四個層次：第一個層次，法定層醫(yī)療保險，是以政府主導的、人人享有的社會保險，提供基本醫(yī)療服務保障；第二個層次，政策層醫(yī)療保險，是以市場為主體實施的公益性保險，對參保者基本醫(yī)療服務范圍以外發(fā)生的合理費用提供進一步補償；第三個層次，商業(yè)層醫(yī)療保險，是市場主導的開放性保險，具有營利性，為參保者提供高層次醫(yī)療服務；第四個層次，醫(yī)療救助層，為因病致貧、返貧高風險人群、低保人群，以及具有災難性衛(wèi)生支出的人群，提供兜底服務，確保病有所醫(yī)。大病醫(yī)保體系中各層次目標定位不同、性質(zhì)和功能各異，但彼此之間相互銜接、相互補充，共同筑起大病保險的牢固防線。

中觀上確保大病保險制度的有效運行。發(fā)達國家大病保險經(jīng)驗表明，大病保險制度的有效性和公平性，受保障對象甄別機制、籌資機制、報銷機制、支付機制和監(jiān)管機制等的影響。大病保險制度的有效運行，需要加強相關(guān)的機制研究。主要包括：精準判別機制，對可能存在大病風險的人群，及其醫(yī)療費用負擔情況進行精準判別和預警；精準保障機制，針對重點人群、高危人群等的特點，采取保險、救助、幫扶等多種方式實施精準保障；部門協(xié)同機制，對大病患者實施精準保障，需要醫(yī)療、醫(yī)保和醫(yī)藥，以及財政和民政等政府部門的密切協(xié)同配合；動態(tài)管理機制，醫(yī)?；I資、醫(yī)保范圍、醫(yī)保水平、醫(yī)療服務標準、醫(yī)療服務規(guī)范等，需要根據(jù)目標和內(nèi)外部環(huán)境進行動態(tài)調(diào)整；綜合監(jiān)管機制，在依法依規(guī)執(zhí)行、維護公共利益、減少運營風險、及時糾偏預警、實施違規(guī)懲戒等方面實現(xiàn)全方位、全過程、全覆蓋的精細化監(jiān)管，確保政策的有效實施。同時，還需要通過健康宣教、健康促進等方式，樹立健康理念、養(yǎng)成良好生活習慣、提升人群的健康素養(yǎng)，將防大病的關(guān)口前移，有效預防疾病發(fā)生。

微觀上加強研究制定醫(yī)療服務規(guī)范及改革支付方式。各國醫(yī)保模式各有優(yōu)缺點，既不能一概否定，又不能照搬照抄，只有適合經(jīng)濟社會發(fā)展和自身特點的模式才是可取的。不同醫(yī)保模式在底層邏輯上，歸結(jié)為如何處理好政府與市場、公平與效率的關(guān)系問題。體現(xiàn)在大病保險上，就是提供什么樣的醫(yī)療服務、保障到什么水平。因此，客觀上需要加強研究制定大病醫(yī)療服務規(guī)范及改革支付方式。一方面，加強研究制定大病適宜技術(shù)的醫(yī)療服務規(guī)范。通過對導致患者高額醫(yī)療費用的疾病進行排序，在考慮經(jīng)濟社會發(fā)展和醫(yī)學技術(shù)進步的基礎(chǔ)上，制定大病適宜技術(shù)的醫(yī)療服務規(guī)范，如大病基本診療技術(shù)規(guī)范、大病基本用藥目錄規(guī)范、大病基本醫(yī)療服務設施規(guī)范等。另一方面，進一步深化大病保險支付方式改革。典型發(fā)達國家大病保險經(jīng)驗表明，支付方式在減輕大病患者經(jīng)濟負擔中發(fā)揮著重要作用。在大病基本醫(yī)療保險支付中，除了調(diào)整起付線、支付比例等參數(shù)外，還需要設置患者自付費用封頂線，超出患者自付費用封頂線的部分完全由大病保險支付，從根本上解決大病患者經(jīng)濟負擔問題。

【注：本文系教育部哲學和社會科學重大攻關(guān)項目“大病保險創(chuàng)新發(fā)展的模式與路徑研究”（項目編號：16JZD022）的階段性成果】

【注釋】

①Critical Illness Insurance: What Is It and Who Needs It? https://www.investopedia.com/articles/personal-finance/010416/critical-illness-insurance-who-needs-it.asp BY ZINA KUMOK Updated Jun 30, 2019.

②鄭春榮編著：《英國社會保障制度》，上海：上海人民出版社，2012年，第196—200頁。

③姚玲珍編著：《德國社會保障制度》，上海：上海人民出版社，2011年，第162—173頁。

④朱明君：《德國法定醫(yī)療保險費用支付制度》，《中國醫(yī)療保險》，2012年第4期，第68—70頁。

⑤烏日圖：《醫(yī)療保障制度國際比較研究及政策選擇》，《中國社會科學院研究生院博士學位論文》，2003年，第46—51頁。

⑥孫冬悅、孫紐云、房珊杉等：《大病醫(yī)療保障制度的國際經(jīng)驗及啟示》，《中國衛(wèi)生政策研究》，2013年第１期，第13—20頁。

⑦李超民編著：《美國社會保障制度》，上海：上海人民出版社，2009年，第195—210頁。

⑧李健、蘭瑩編著：《新加坡社會保障制度》，上海：上海人民出版社，2011年，第180—184頁。

⑨劉晶、張家鈺：《新加坡終身保健計劃對完善我國大病保險制度的啟示》，《經(jīng)濟研究導刊》，2022年第6期，第78—80頁。

責編/謝帥 美編/王夢雅

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